Cập nhật chẩn đoán và điều trị bệnh Gout (Update 2017)
1. Cập nhật chẩn đoán bệnh gout
1. 1 Đối tượng có nguy cơ cao mắc bệnh gout:
- Tiền sử dùng thuốc tăng acid uric máu
- 20 loại thuốc có thể gây nên gút thứ phát.
- 71 thuốc khác cũng bị nghi gút
- Corticoid (prednisolon, dexamethason, K-cort…):
⇒ Hạt tophi xuất hiện rất sớm mà không cần phải có cơn gout cấp.
1.2. Tiêu chuẩn Mexico – 2010
- Tiền sử hiện tại có hơn một lần viêm khớp.
- Viêm đau và sưng lên tối đa trong vòng một ngày.
- Viêm một khớp.
- Sưng đau khớp bàn ngón chân cái.
- Đỏ khớp.
- Viêm khớp cổ chân một bên.
- Hạt tôphi ( nghi ngờ hoặc đã xác định ).
- Tăng acid uric máu (hơn 2 s.d số trung bình của dân số bình thường).
Chẩn đoán xác định khi tìm thấy thể urat hay sự có mặt của 4 trong 8 tiêu chuẩn.
1.3. Tiêu chuẩn CĐ ACR/EULAR 2015
| Các bước chẩn đoán | Tiêu chuẩn | Điểm số |
| Bước 1: Tiêu chuẩn đầu vào | ≥ 1 đợt sưng đau khớp ngoại vi hay bao thanh mạc | Y
N |
| Bước 2: Tiêu chuẩn vàng | Phát hiện tinh thể urat trong dịch khớp hoặc hạt tophy | Y
N |
| Bước 3: Nếu không phát hiện được tinh thể MSU | ||
| Lâm sàng: | ||
| Tính chất đợt viêm cấp | Không có tính chất | 0 |
| – Đỏ khớp | 1 tính chất | 1 |
| – Không chịu được lực ép hoặc sờ vào khớp viêm | 2 tính chất | 2 |
| – Khó khăn lớn khi đi lại hay sử dụng khớp | 3 tính chất | 3 |
| Đặc điểm thời gian
≥2 đợt đau cấp, không đáp ứng với thuốc chống viêm – 1 đợt đau cấp điển hình – Thời gian đạt đau tối đa < 24h – Khỏi triệu chứng đau trong vòng 14 ngày – Khỏi hoàn toàn giữa các đợt cấp – Có nhiều đợt tái phát điển hình |
1 đợt
Có đợt tái phát |
1
2 |
| – Có hạt tophi | Không có | 0 |
| Có hạt tophi | 4 | |
| Xét nghiệm: | <0.24 mmol/l | -4 |
| – Acid uric máu: | 0.24 – 0.36mmol/l | 0 |
| 0.36–0.48 mmol/l | 2 | |
| 0.48–,0.60 mmol/l | 3 | |
| >0.60 mmol/l | 4 | |
| Xét nghiệm dịch khớp | Không làm | 0 |
| Không phát hiện | -2 | |
| tinh thể urat |
| 1.3.Tiêu chuẩn CĐ ACR/EULAR 2015 | ||
| Hình ảnh |
Không làm |
0 |
| Phát hiện lắng đọng tinh | ||
| thể urat trên
– Siêu âm: dấu hiệu |
Có lắng đọng urat | 4 |
| đường | ||
| -DECT (dual-energy | ||
| computed tomography | ||
| scanner) | ||
| Hinh ảnh bào mòn | Không làm | 0 |
| trên X-quang bàn tay hoặc bàn chân | Có | 4 |
| Tổng điểm | ≥ 8 Gout
<8 |
|
1. 4. So sánh độ nhạy và độ đặc hiệu các Tiêu chuẩn chẩn đoán gout
|
Các tiêu chuẩn chẩn đoán |
AUC |
Độ nhạy |
Độ đặc hiệu |
|
ACR/EULAR 2015 |
0.95 |
0.92 |
0.89 |
|
ACR/EULAR 2015 (lâm sàng) |
0.89 |
0.85 |
0.78 |
|
ACR 1977 criteria (full) |
0.83 |
1.00 |
0.51 |
|
ACR 1977 (survey) |
0.83 |
0.84 |
0.62 |
|
Rome |
0.95 |
0.97 |
0.78 |
|
Rome (clinical) |
NA |
0.77 |
0.78 |
|
Mexico |
0.84 |
1.00 |
0.44 |
|
Mexico ( lâm sàng) |
NA |
0.95 |
0.44 |
|
Bennet – Wood 1968 (toàn bộ) |
0.83 |
1.00 |
0.78 |
|
Bennet – Wood 1968 (lâm sàng) |
NA |
0.79 |
0.78 |
1.5. Các thể không điển hình của bệnh gout
- Sỏi thận đơn thuần
- Hạt tophi đơn thuần
- Giả viêm khớp dạng thấp
- Giả viêm cột sống dính khớp
- Gỉa viêm khớp nhiễm khuẩn
- Giả lao khớp
- Giả thoái hóa khớp
- U sụn màng hoạt dịch khớp
- Viêm khớp hủy hoại
- Viêm gân bám tận (viêm gân Achilles)
- Đứt gân
- Đau cơ đơn thuần
- Viêm bao thanh dịch (viêm túi thanh mạc khuỷu tay)
- Hội chứng đường hầm cổ tay
Phân độ nặng của gút mạn tính có hạt tophi theo ACR 2012
- Nhẹ: Bệnh ổn định, hạt tophi tại một khớp
- Trung bình: Bệnh ổn đị hạt tophi tại 2 tới 4 khớp
- Nặng: Nhiều hạt tophi, có biến chứng
Cập nhật các phương pháp mới chẩn đoán gút
Tiêu chuẩn vàng: xác định được tinh thể urat trong dịch khớp và/hoặc hạt tôphi
- Phân tích dịch khớp hay hạt tophi bằng kính hiển vi phân cực hay hiển vi phân cực số hóa
- Siêu âm qui ước hay Siêu âm Doppler
- Nội soi khớp
- CT Scan năng lượng kép
- MRI: Bào mòn xương, Viêm màng hoạt dịch, Hạt tophi (giảm tín hiệu trên T1, T2, ngấm thuốc đối quang từ)
Tinh thể Urat trong dịch khớp
Siêu âm thường quy và siêu âm doppler năng lượng
Doppler Sonography
CT- Scan năng lượng kép (Dual-energy computed tomography scanner)
2. Cập nhật điều trị bệnh gout
2.1. Nguyên tắc điều trị
- Chẩn đóan bệnh sớm và chính xác.
- Điều trị nguyên nhân gut thứ phát.
- Chống viêm khớp khi có gút cấp.
- Điều trị các tổn thương ở giai đoạn mạn tính
- Theo dõi và xử kịp thời tác dụng phụ của thuốc.
- Phòng cơn gút cấp tái phát
2.2. Cập nhật khuyến cáo của ACR 2012 về điều trị chống viêm trong cơn gút cấp
- Trong trường hợp cơn gút nhẹ đến trung bình (VAS < 6/10, sưng đau 1-3 khớp nhỏ, 1-2 khớp lớn): chỉ dùng 1 thuốc chống viêm (NSAIDs / colchicin /
- Trong n trường hợp viêm khớp cấp do gút nặng (VAS ≥ 7/10): nên phối hợp thuốc (colchicine và NSAIDs, corticosteroids đường uống và colchicine, corticoid tiêm nội khớp với bất kỳ thuốc chống viêm đường uống khác).
2.3. Chỉ định và chọn lựa thuốc hạ acid uric máu
| Tổ chức | Chỉ định | Hàng đầu/ hàng hai | Mục tiêu |
| BSR
2007 |
≥2 đợt cấp/ . Suy
thận. Sỏi thận. Tophi |
Allopurinol (F)
Uricosuric (S) |
< 5
mg/dl |
| EULAR 2011 | Quyết định của BS và BN | XOIs (F)Probenecid (s)Combination (s) | <6 mg/dl |
| ACR 2012 | ≥2 đợt cấp/ . Suy thận (Ccr <90 cc/min). Sỏi thận. Tophi | XOIs (F)
Probenecid (F) THuốc tăng thải AU khác (S) Kết hợp (S) Pegloticase (S) |
< 6
mg/dl <5 trong các ca nặng |
Cập nhật điều trị hạ acid uric máu:
- Thuốc ức chế Xanthine o inhibitor (XOIs) như allopurinol hoặc febuxostat khuyến cáo là nhóm thuốc đầu tay trong điều trị hạ acid uric máu
- Kết hợp allopurinol và probenecid. Giảm AU máu 25%. Tăng độ thanh thải urat 60%. Giảm oxypurinol 26%. Tăng độ tnanh thải oxypurinol thận 24%
- Có thể kết hợp thuốc hạ acid uric máu với một thuốc tiêu acid uric (Pegloticase) khi mục tiêu urat huyết thanh không đáp ứng được.
Thuốc hạ acid uric máu mới: Febuxostat (Fexogold)
- Thuốc ức chế xanthine – oxidase không purin:
- An toàn với bệnh nhân suy gan, suy thận
- Dùng được cho những BN không dung nạp allopurinol
- Liều dùng 40 mg/ngày
- Febuxostat có hiệu quả hơn allopurinol trong điều trị hạ acid uric máu.
- Jasvinder (2015) febuxostat 40mg/ngày x 3 năm, giảm A máu từ 86 mg/dl xuống 6.53 mg/dl so với allopurinol 300 mg/ngày giảm từ 8.72 xuống 6.71 mg/dl
IL-1 và viêm do tinh thể quanh hạt tophi
2.4. Điều trị đợt tái phát gút kháng trị
Điều trị bệnh gout:
- Liều trung bình glucocorticoid toàn thân hay tiêm nội khớp
- Thuốc kháng TNF-alpha
- Thuốc ức chế IL-1: annakira, canakinumab, Rilonacef
- + Anakinra (IL-1Ra): 100 mg/ngày TDD x 3 ngày. Hiệu quả sau 24-48h
- + Canakinumab (Ac anti -IL-1β) : 150 mg/ngày
- + Canakinumab trong dự phòng gút tái phát: có thể đến 165 tuần (> 3 năm)
- + Rilonacept (IL-1Trap), trong dự phòng gút tái phát 80- 160 mg/tuần
Link tải: Cập nhật chẩn đoán và điều trị bệnh Gout (Update 2017)
Nguồn: PGS.TS. BS. NGUYỄN VĨNH NGỌC – Khoa Khớp BV Bạch Mai