Cập nhật tình hình kháng sinh ở Việt Nam (Update 2017)

Cập nhật tình hình kháng sinh ở Việt Nam (Update 2017)

Kháng kháng sinh – Vấn đề của Thế giới

Thách thức kháng kháng sinh tại bệnh viện

Vi khuẩn Gram âm:

1. Kháng β-lactam: Sinh β-lactamase ESBL/KPC/NDM-1/AmpC
   • Extended-spectrum Enterobacteriaceae (ESBL)
   • Carbapenem-resistant Enterobacteriaceae (CRE)
2. Đa kháng, kháng mở rộng, toàn kháng (MDR, XDR, PDR)

• Multi-drug resistant Acinetobacter
• Multi-drug resistant Pseudomonas aeruginosa

Vi khuẩn Gram dương:

1. Kháng beta-lactam:
   • Methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA)
2. Kháng Vancomycin:

• Vancomycin intermediate Staphylococcus aureus (VISA)

Kháng kháng sinh của Enterobacteriaceae: Kháng kháng sinh nhanh chóng và lan rộng

1. ESBL (Extended-spectrum beta-lactamases)
2. AmpC enzymes
3. Carbapenem resistance
   • Metallo-beta-lactamases
   • KPC
   • OXA-48
4. Quinolone resistance

Enterobacteriaceae kháng Cepha3 và sinh ESBL

ESBL (Extended spectrum β-lactamase)

• ESBL là enzyme do vi khuẩn sinh ra có khả năng kháng các KS penicillins và cephalosporins phổ mở rộng

• Tại Mỹ hàng năm có khoảng 140,000 NK do Enterobacteriaceae, trong đó NK liên quan đến chăm sóc y tế do Enterobacteriaceae sinh ESBL là 26,000 ca và tử vong là 1,700
• Mỗi ca NK do Enterobacteriaceae sinh ESBL làm tăng $40,000 viện phí

Phân bố E. coli và K. pneumoniae mang gen mã hóa ESBL

Gen Tỷ lệ	TEM n (%)	SHV n (%)	CTX-M n (%)	OXA n (%)	PER n (%)
E. coli (n=348)	258 (74,1)	9 (2,6)	170 (48,9)	27 (7,8)	19 (5,5)
K. pneumoniae (n=116)	55 (47,4)	60 (51,7)	15 (12,9)	0 (0)	0 (0)

Đề tài cấp Nhà nước về kháng kháng sinh KC.10.18/11-15

Enterobacteriaceae kháng carbapenem

Carbapenemases

• KPC (Klebsiella pneumoniae carbapenemase) là một loại beta-lactmases thuộc lớp A có khả năng ly giải penicillins, cephalosporins, monobactams, carbapenems
• Thường gặp ở Enterobacteriaceae, hầu hết ở Klebsiella pneumoniae, có thể ở oxytoca, Citrobacter freundii, Enterobacter spp., Escherichia coli, Salmonella spp., Serratia spp., đã có báo cáo gặp ở Pseudomonas aeruginosa (Columbia)
• blaKPC thường nằm trên plasmids hoặc transposon;
• blaKPCnằm trên plasmid thường kháng beta-lactamases; kháng beta-lactamases họat phổ mở rộng và kháng aminoglycoside

Phát hiện Enterobacteriaceae sinh carbapenemase

Modified Hodge Test

• Một số chủng kháng carbapenem với nồng độ thấp
• Một số máy KSĐ tự động không phát hiện được chủng kháng carbapenem với nồng độ thấp

Enterobacteriaceae kháng quinolon

Kháng KS của A. baumannii (n=320)

Cơ chế kháng carbapenem của Acinetobacter spp

• Cephalosporinase + porin loss
• Carbapenemase

Phân bố A. baumannii mang gen mã hóa ESBL và sinh carbapenemase

Aba	Mang gen mã hóa ESBL (N=225)			Mang gen sinh carbapenemase (N= 219)
	SHV	TEM	CTX-M	OXA23	OXA51	OXA58	NDM-1	VIM	IMP	GIM
n	84	71	97	177	180	23	40	2	5	1
%	37,2	31,4	42,9	80,8	82,2	10,5	18,3	0,9	2,3	0,5

Đa kháng KS của A. baumannii (n=320)

Định nghĩa đa kháng kháng sinh:

• Đa kháng: Không nhạy cảm với ít nhất một KS trong ít nhất là 3 nhóm KS
• Kháng mở rộng: Chỉ còn nhạy cảm với một hoặc hai nhóm KS
• Toàn kháng: Không nhạy cảm với tất cả các nhóm KS

 Kháng KS của P. aeruginosa (n=469)

Phân bố P. aeruginosa mang gen kháng carbapenem và quinolone

Pae	Mang gen kháng carbapenem				Mang gen kháng quinolone
	IMP	VIM	SPM	CS	gyrA	parC	mexR
n	67	1	0	0	162	162	162
%	46,2	0,7	0	0	100	100	100

Cơ chế kháng carbapenem của P. aeruginosa

• Porin loss
• Up-regulated efflux
• Carbapenemase

Kháng sinh điều trị trực khuẩn Gram âm đa kháng

Vi khuẩn	KS chọn lựa chính
A. baumannii	COL + IMP/ MER
P. aeruginosa	COL + Carbapenems
Trực khuẩn Gram [-] sinh carbapenemase	COL + Carbapenems
E. coli, K. pneumoniae hoặc Enterobacteriaceae khác sinh ESBL	IMP/ MER/ DORI (Doripenem không được FDA duyệt cho viêm phổi)

Kháng kháng sinh của S. aureus (n=720)

Cơ chế kháng kháng sinh của S. aureus

Mối liên quan giữa MRSA và MSSA mang gen và kháng methicillin

Gen Loại kháng	mecA n (%)	femA n (%)	femB n (%)
MSSA (n=41)	1 (2,4)	40 (97,5)	40 (97,5)
MRSA (n=272)	217 (79,8)	164 (60,3)	206 (76,0)
Tổng số	218	204	246

Phân bố MIC vancomycin của S. aureus

Kết quả NC  IC Vancomycin

NCLS Tỷ lệ tửvong cao ở bệnh nhân NKH do MRSA có vancomycin MIC»2pg/ml (điều trị kinh nghiệm với vancomycin)

Điều trị kinh nghiệm Vd’ vancomycin	OR (95º/« CI)	P-value	Tỷ lệ tử vong so với MIC 1.0
Vancomycin   MIC 1.0	1
Vancomycin   MIC 1.5	2.86 (0.87-9.35)	0.08	Tang     3 lén
Vancomycin   MIC 2.0	6.39 (1.68-24.3)	<0.001	Tang     6 lén
Điều trị kháng thich h‹/ p	3.62 (1.20-10.9)	<0.001	Tang     4 Ién

Các số liệu kháng KS là cơ sở hạn chế gia tăng thuốc

---

Nguồn: PGS. TS. Đoàn Mai Phương Bệnh viện Bạch Mai